１事務所名（付保が要求される従前業務／事務所は除く）

2専門／業務内容／事務所（活動をすべてご記入ください）

1. 現業務／事務所の開始日
2. 従前業務／事務所の開始日と休止日
3. 従前業務／事務所の休止理由

4執務場所／その他

5

6退職、引退、死亡したパートナー／所長の過去に手掛けた業務を保険しますか？

（　）はい　　（　）いいえ 「はい」の方は次をご記入ください。

7合計人員

8以前、専門家賠償が付保された業務を手掛けたことがありますか？

（　）はい　　（　）いいえ 「はい」と答えた方は次のことにお答え下さい。

保険名：
プレミアム：
賠償限度額：　　　　　　　　　各苦情ごとに 　　ポンド以上
保険満期日：

9過去５会計年度に受領した報酬料金と、今年度の予想報酬料金との合計額をご記入ください。

過去６年間で新規に契約した相手先を大きいほうから５社お書きください。

向こう１２ヶ月の間に開始したいとお考えの最も大きな契約の詳細をご記入ください。

10この業務は、その「最終製品」が英連邦外に持ち出される場所、どのような地域の業務であっても引き受けますか？

（　）はい　　（　）いいえ 「はい」と答えた方は次のとおり詳細をご記入ください。

b) 英連邦外の事務所で仕事をしたことがありますか？　　（　）はい　（　）いいえ

c) その仕事は英連邦裁判所の裁判のもとで責任を負担したことがありますか？

（　）はい　（　）いいえ

b)あるいはc)で「はい」と答えた方は、詳細をすべてご記入ください（その中から、業務の裁 判管轄権と訴訟額その他を表にしてください）。

11

a）組合あるいは団体業務のメンバーであるパートナー／所長の仕事は単独プロジェクト・パートナーシップですか。 あるいは、単独プロジェクト・パートナーシップのその他の仕事あるいは 人となにか契約していますか？

（　）はい　（　）いいえ 「はい」と答えた方は、氏名と責任をご記入ください。

b)この業務あるいはパートナー／所長どなたかが、他の業務、会社あるいは組織と提携ないし 財務的提携をしていますか？

（　）はい　（　）いいえ 「はい」の場合は、第三者との提携の名称と事業の種類の詳細をご記入ください。

12あらゆる契約に関連する独立人あるいは専門家コンサルタントと契約する時、あなたは、彼等自身の専門上の見落とし、誤りあるいは省略のための全面的責任承認につき、そのようなコンサルタントが所長と契約関係に入ろうとするのを保証しますか？

a) 今まで　（　）はい　（　）いいえ　　　b)これから　　（　）はい　（　）いいえ

請求された賠償金額はどれほどですか？

（　）100,000ポンド　（　）250,000ポンド　（　）500,000ポンド　（　）1,000,000ポンド　（　）その他

あなたの事務所がその負担の為に準備している額は、最低500ポンド以上、どれほどですか？

13あなたの事務所がその負担の為に準備している額は、最低500ポンド以上、どれほどですか？

（　）はい　　（　）いいえ「はい」の場合、額も含めた詳細をご記入ください。

14調査後、パートナー／所長／従業員はだれでも、この業務あるいはビジネス上の手続き、ないし現在あるいは以前のパートナー／所長に対する苦情を惹起するあらゆる環境に注意を払いましたか？

（　）はい　　（　）いいえ「はい」と答えた方は詳細をご記入ください。

15いままで他の保険について

a)この業務あるいはパートナー／所長に対する提案ないし更新はどれも断りましたか？
b)プレミアムの増加を要求し、あるいは特約条項を入れましたか？
c)解約しましたか？

かって懲戒行為があなたになされたことがありますか？

どの答えも「はい」であれば、詳細を全部ご記入ください。

16署名はE-メイル上あまり有効ではありませんので、賠償請求宣言では署名は必要とされず、条件は必ずしもこれに拘束されるとは限りません。ご承認いただけますか。

（　）はい　　（　）いいえ